راهنمای جامع دریافت خسارت بیمه ما
تعهدات بیمه درمان تکمیلی صندوق تعاون و رفاه سال 1401-بیمه ما (وابسته به بانک ملت )
افراد واجد شرايط دريافت پوشش بيمه درمان:
- كليه كاركنان ، اعضا و بهره برداران سازمان به همراه تمامی افراد تحت تكفل آنها
- فرزندان پسر تا سن 22 سال تمام و در صورت اشتغال به تحصيل با ارائه گواهي تحصيلي تمام وقت تا سن25 سال تمام. در مورد دانشجويان، با ارائه گواهي تحصيلي تا سن 25 سال تمام و در مورد دانشجويان پزشكي و دكترا تا سن 26 سال تمام.
- فرزندان دختر تا زمان ازدواج و يا اشتغال به تحصيل
- نوزادان از بدو تولد
ساير شرايط:
- در صورت فوت بيمه شده اصلي در مدت قرارداد، خانواده وي مشروط به پرداخت حق بيمه تا پايان قرارداد تحت پوشش مي‌باشند.
- در صورتي كه سقف سني بيمه شدگان در مدت قرارداد به حد نصاب برسد، مشروط به پرداخت حق بيمه تا پايان قرارداد ، تحت پوشش مي‌باشند.
- استثنائات:
- در بيمه درمان تكميلي مواردي هست كه جبران هزينه‌هاي درمان و معالجه آنها در تعهد بيمه‌گر نبوده و به عبارت ديگر از شمول تعهدات بيمه‌گر خارج مي‌باشد، اين موارد تحت عنوان استثنائات به شرح زير است:
- 1- اعمال جراحي كه به‌منظور زيبایی انجام مي‌شود مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در مدت بيمه باشد.
- ۲-عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.
- ۳- سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج.
- ۴- ترك اعتياد.
- ۵- عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر، روانگردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.
- ۶-خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده به تشخیص مراجع ذیصلاح.
- ۷-حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان.
- - جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا، اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي، عمليات خرابكارانه و بنا به تأييد مراجع ذي‌صلاح.
۹- فعل و انفعالات هسته‌اي.
۱۰- هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر.
۱۱- هزینه همراه بیماران بین ۱۰ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر.
۱۲- هزینه های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار.
۱۳- لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارویی ندارند، مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر.
۱۴- جراحي فك مگر آنكه به علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
۱۵- هزينه‌هاي مربوط به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي.
۱۶-رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
۱۷- كليه هزينه‌هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تعرفه درماني آنها را اعلام نکرده است.
